Хронічний стійкий кашель у дорослих

Хронічний стійкий кашель у дорослих

Ця стаття призначена для Медичні працівники

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями і базуються на дослідних даних, Великобританії та європейських рекомендаціях. Ви можете знайти Хронічний стійкий кашель у дорослих стаття більш корисна, або одна з наших медичні статті.

Хронічний стійкий кашель у дорослих

  • Епідеміологія
  • Фізіологія
  • Етіологія
  • Презентація
  • Початкова оцінка, дослідження та лікування в первинному лікуванні
  • Подальша оцінка
  • Управління

Кашель є неспецифічною реакцією на подразнення десь від глотки до легенів. Кашель можна розділити на гострий самоограничивающий кашель, що триває менше трьох тижнів, або хронічний стійкий кашель, який зазвичай триває більше восьми тижнів. Кашель, що триває протягом проміжного періоду 3-8 тижнів, називається підгострим кашлем[1]. Незрозумілий хронічний кашель викликає значні порушення якості життя[2].

Епідеміологія

  • Хронічний кашель, що триває більше восьми тижнів, є поширеним у громаді[1]. Хронічний кашель повідомляють 10-20% дорослих[3].
  • Фактори ризику включають атопію та куріння. Кашель може бути пов'язаний з роботою, і ретельна історія занять дуже важлива в оцінці.
  • Незважаючи на ретельне дослідження та емпіричне лікування, значна частина людей з підгострим та хронічним кашлем має незрозумілий кашель, для якого можливості лікування обмежені.[4, 5].

Фізіологія[1]

Рефлекс кашлю викликається механічними або запальними змінами або подразниками в дихальних шляхах. Аферентний шлях проходить через блукаючий нерв до респіраторних нейронів, які називаються «центром кашлю» в стовбурі мозку. Вищі кортикальні центри також контролюють кашель. Хронічний кашель, як правило, гальмується під час сну.

Хронічний кашель часто асоціюється з бронхіальною гіперреактивністю (бронхіальна гіперчутливість), яка може зберігатися при відсутності ініціюючого кашлю. Бронхіальна гіперчутливість визначається як стан підвищеної чутливості до широкого спектру стимулів звуження дихальних шляхів - наприклад, фізичних вправ, сухого або холодного повітря і гіпертонічних або гіпотонічних аерозолів. Це відбувається при астмі та хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ), але також може відбуватися у відсутність захворювання легенів.

Етіологія[1, 6, 7, 8]

У більшості випадків важкий кашель відображає наявність агграванта (астма, наркотики, навколишнє середовище, шлунково-стравохідний рефлюкс)[9]патології верхніх дихальних шляхів) у сприйнятливого індивідуума. Найбільш поширеними причинами хронічного кашлю, крім куріння у дорослих, є постсанальна крапельниця, астма і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГОРД). Хронічний рефрактерний кашель також часто виникає після вірусної інфекції[10].

Загальні причини

  • Куріння (активне або пасивне).
  • Астма (і її варіанти, тобто астма від кашлю, еозинофільний бронхіт) - все це стероїдно-чутливі.
  • ХОЗЛ.
  • ГОРД.
  • Постнасальная крапельниця.
  • Забруднення навколишнього середовища, особливо частинки ПМ10 (частинки 10 мікрометрів або менше).
  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).
  • Професійне вплив на подразники (у тому числі на сільськогосподарських робітників, працівників, які зазнали гарячих кислотних умов у фабриці пляшок, і працівників, що піддаються гарячому перцю чилі).
  • Коклюш - у молодих дорослих і може бути більш поширеним, ніж передбачалося раніше[11].

Менш поширені причини

  • Серцево-судинна - лівошлуночкова недостатність, легенева емболія, аневризма аорти.
  • Хронічні інфекції - бронхоектази, туберкульоз, кістозний фіброз, абсцес легенів.
  • Постінфекційний кашель - швидше за все після інфікування Mycoplasma pneumoniae, хламідійна пневмонія і коклюш.
  • Паренхіматозні легеневі захворювання - інтерстиціальний фіброз легень, емфізема, саркоїдоз.
  • Пухлини - рак легенів, метастатична карцинома, лімфома, пухлини медіастину, доброякісні пухлини.
  • Умови верхнього дихального шляху (крім хронічного риніту, вище) - хронічне розширення мигдаликів, обструктивна апное сну, хронічне хропіння, подразнення зовнішнього слухового проходу. Проблеми з гортані все частіше визнаються частиною хронічного кашлю[12].
  • Іноземне тіло у великих дихальних шляхах - рецидивна аспірація, вдихання чужорідного тіла, ендобронхіальні шви.
  • Рідко кашель може бути викликаний серцевими аритміями[13].
  • Кашель тільки тоді, коли на спині - може бути пов'язано з розпадом великих дихальних шляхів.
  • Дифузний панбронхіоліт - визнана причина в Японії, реагує на низькі дози макролідних антибіотиків (але стійкі до стероїдів).
  • Хронічний кашель може представляти собою складний мимовільний тик (наприклад, як це іноді спостерігається при синдромі Туретта).
  • Одне невелике дослідження показало, що дефіцит вітаміну В12 сприяє хронічному кашлю (можливо, через сенсорну нейропатію)[14].
  • Ідіопатичний або психогенний - діагноз виключення.

Презентація

Історія

  • Характер кашлю - сухе, мокротиння, кров.
  • Структура кашлю - тривалість, частота, нічний, асоціація з прийомом їжі або розмови.
  • Atopy - зауважте, чи є історія цього.
  • Куріння і заняття.
  • Препарати (особливо інгібітори АПФ).
  • Червоні прапори (див. Вставку).
Симптоми «червоного прапора» при хронічному кашлі[6]
  • Виділення великої кількості мокротиння (бронхоектази).
  • Системні симптоми - лихоманка, пітливість, втрата ваги (туберкульоз, лімфома, бронхіальна карцинома).
  • Кровохаркання (туберкульоз, бронхіальна карцинома).
  • Значна задишка (серцева недостатність, ХОЗЛ, фіброзна хвороба легенів).

Експертиза

  • Системні ознаки - наприклад, лихоманка, втрата ваги, клуби, лімфаденопатія.
  • Знаки верхнього дихального шляху - наприклад, хрипота, носова мова.
  • Вогнищеві ознаки грудної клітки.
  • Серцево-судинна система.
  • Пікова швидкість видиху.
Загальні причини кашлю та їх симптоми[1, 6]
АстмаГастроезофагеальна рефлюксна хвороба (GORD)Постназальний крапельний синдром
  • Історія атопії.
  • Нічний кашель.
  • Wheeze.
  • Пікова швидкість потоку змінюється на> 20% або зворотні зміни на спірометрії (ці «правила» в астмі, але їх відсутність не виключає).
  • Печія (але може не мати шлунково-кишкових симптомів).
  • Кашель гірше вночі.
  • Кашель при їжі / розмові.
  • Охрипливість.
  • Кислий смак.
  • Суб'єктивні симптоми - постназальная крапельниця, що має рецидивуючу необхідність очищення горла.
  • Постійне закупорка носа.
  • Постійні носові виділення.

Початкова оцінка, дослідження та лікування в первинному лікуванні[6]

Дослідження показали низьку частоту серйозних легеневих станів у пацієнтів з ізольованим хронічним сухим кашлем і нормальним фізичним обстеженням, CXR та спірограмою[7].

Запропонована стратегія первинної медико-санітарної допомоги з використанням принципу діагностики «тестом лікування»:

  • Історія та експертиза. Шукайте "червоні прапори", які вимагають раннього розслідування (див. Вставку).
  • Припускаючи, що немає жодних червоних прапорів, очевидних причин або ненормальних знаків при огляді, виконайте наступні дії:
    • Для курців початкові дослідження - це CXR і спірометрія, з рекомендацією припинити курити. Якщо куріння є причиною, кашель повинен покращитися протягом восьми тижнів відмови від куріння.
    • Для некурящих, якщо приймають інгібітор АПФ, випробування припинення / заміни цього препарату. Індукований інгібітором АПФ кашель повинен поліпшуватися протягом чотирьох тижнів після припинення прийому препарату. Потім розглянемо СХР та спірометрію (або серійні вимірювання пікового потоку, якщо спірометрія недоступна).
  • Оцініть ймовірний діагноз і зверніться / провокуйте судовий розгляд відповідно до лікування:
    • Серйозне захворювання? - зверніться до клініки грудної клітини.
    • Астма? - див. окрему статтю астми.
    • ГОРД? - випробування високих доз інгібіторів протонного насоса (може знадобитися до 12 тижнів для поліпшення).
    • Постназальний крапельний синдром? - випробування антигістамінних або носових стероїдів.

У контексті розгляду можливого діагнозу раку Національний інститут здоров'я та догляду за хворими (NICE) рекомендує організувати CXR для будь-якого пацієнта, який представляє[15]:

  • Незрозумілий кашель у віці 40 років і старше, який коли-небудь курив (можливий рак легенів або мезотеліома).
  • Незрозумілий кашель у віці 40 років і старше, з історією впливу азбесту (можлива мезотеліома).
  • Незрозумілий кашель у віці від 40 років і старше, з будь-яким з таких наслідків: втома, задишка, біль у грудях, незрозуміла втрата ваги або незрозуміла втрата апетиту (можливий рак легенів або мезотеліома).

Подальша оцінка[3, 7, 16]

Наступні кроки

  • Аналізи крові - ФБС (інфекція, еозинофілія), ШОЕ / СРБ (інфекція, злоякісність, порушення сполучної тканини).
  • Оцініть інші фактори, наприклад, рефлюксну хворобу, риніт, заняття (може бути більше одного фактора, що викликає хронічний кашель). Спробуйте спостерігати за відповідними діями (або вилучити причину, якщо вони є професійними) протягом обмеженого періоду часу.

Можливі подальші дослідження у сфері вторинної допомоги[17]
До них відносяться:

  • Тестування на бронхіальну провокацію (метахолін або гістамін) - позитивний результат підтримує діагностику астми, але кашель може бути стероїдним, навіть якщо він негативний.
  • Оцініть запалення еозинофільних дихальних шляхів - за допомогою індукованого аналізу мокротиння або випробування стероїдів (преднізолон 30 мг щодня протягом двох тижнів).
  • Бронхоскопія - якщо підозрюється інгаляція чужорідного тіла або виключаються загальні причини.
  • Ехокардіограма або інші кардіологічні дослідження - якщо серцева причина підозрюється клінічно.
  • 24-годинне амбулаторне тестування рН стравоходу та / або манометрія стравоходу.
  • Рентгенологія пазух - наприклад, КТ або МРТ.
  • КТ грудної клітки з високою роздільною здатністю - однак, у цьому сценарії низький діагностичний вихід.

Оцінка відповіді
Можуть використовуватися засоби для оцінки кашлю, такі як візуальна аналогова шкала кашлю або Лекстерська анкета[18].

Управління[3, 16]

  • Якщо це можливо, звертайтеся до основних причин (ів) (див. Розділ «Початкова оцінка, дослідження та лікування в первинному лікуванні» та розділи «Подальша оцінка»).
  • Стратегія «випробування лікування» часто є доречною, що гарантує, що кожне лікування застосовується протягом достатнього часу - наприклад, вісім тижнів для інгаляційних стероїдів, 12 тижнів для лікування проти рефлюксу[6].
  • Припинення куріння; уникати впливу подразників.
  • Якщо початкове управління не вдалося, може знадобитися звернення до вторинної допомоги. Це може включати лікаря грудної клітини, ЛОР-спеціаліста та / або гастроентеролога, залежно від індивідуального контексту[3].

Симптоматичне лікування кашлю

Медикаментозне лікування[19]
Існують різні препарати, які можуть частково пригнічувати кашель, хоча рефлекс кашлю надзвичайно важко скасувати. Також існує відсутність доказів ефективності більшості протикашльових препаратів. Принципи Британського торакального суспільства зазначають: "Не існує ефективних методів лікування, які б контролювали реакцію кашлю як такої з прийнятним терапевтичним співвідношенням[3]'.

Коли немає жодної ідентифікованої причини, пригнічувачі кашлю можуть бути корисними, особливо якщо порушується сон. Вони можуть викликати утримання мокротиння, і це може бути шкідливим для пацієнтів з хронічним бронхітом або бронхоектазами.

Кодеїн може бути ефективним, але може викликати залежність. Декстрометорфан і фолкодин мають менше побічних ефектів. Седативні антигістамінні препарати використовуються як компонент придушення кашлю багатьох комплексних препаратів від кашлю при продажу населенню. Морфін або діаморфін у більш високих дозах можна використовувати для важкого кашлю при паліативному догляді.

Муколітики (наприклад, карбоцистеїн або ердостеїн) призначаються для полегшення відхаркування шляхом зменшення в'язкості мокротиння. У деяких хворих на ХОЗЛ і хронічний продуктивний кашель муколітики можуть зменшувати загострення. Муколітичну терапію слід припинити, якщо після чотиритижневого випробування не буде користі. Парна інгаляція з постуральним дренажем ефективна при бронхоектазах і в деяких випадках хронічного бронхіту.

Препарати з кашлю зневіряючого характеру містять заспокійливі речовини, такі як сироп або гліцерин, і можуть використовуватися для полегшення сухого дратівливого кашлю. Препарати, такі як прості лінктуси, мають ту перевагу, що вони нешкідливі і недорогі.

Стверджується, що відхаркувальні засоби сприяють виштовхуванню бронхіального секрету, але немає жодних доказів того, що будь-який лікарський засіб може спеціально полегшити відхаркування.

Нейромодулятори центрального дії, такі як габапентин і прегабалін, можуть бути корисні для хронічного рефрактерного кашлю[10].

Немедикаментозне лікування

Техніка мовної терапії показала користь при хронічному рефрактерному кашлі[10].

Чи була ця інформація корисною? так ні

Дякуємо, ми щойно надіслали електронну пошту для підтвердження ваших уподобань.

Подальше читання та посилання

  • Рекомендації ERS щодо оцінки кашлю; Європейське респіраторне товариство (2007)

  • Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al; Діагностика та ведення резюме кашлю: Рекомендації з клінічної практики ACCP. Груди. 2006 Jan129 (1 додаток): 1S-23S.

  • Британські настанови з управління астмою; Мережа шотландських міжвузівських рекомендацій - SIGN (2016)

  • Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al; Лікування шлунково-стравохідного рефлюксу при тривалому неспецифічному кашлі у дітей і дорослих. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19 (1): CD004823.

  1. Чунг КФ, Паворд І.Д.; Поширеність, патогенез і причини хронічного кашлю. Lancet. 2008 Apr 19371 (9621): 1364-74.

  2. Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al; Лікування нез'ясованого хронічного кашлю: Керівний план і доповідь експертної групи. Груди. 2016 Jan149 (1): 27-44. doi: 10.1378 / скриня.15-1496. Epub 2016 січ.

  3. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Рекомендації щодо лікування кашлю у дорослих. Грудна клітка. 2006 Sep61 Suppl 1: i1-24.

  4. Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, et al; Інгаляційні кортикостероїди для підгострого і хронічного кашлю у дорослих. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28 (3): CD009305. doi: 10.1002 / 14651858.CD009305.pub2.

  5. McCrory DC et al; Оцінка та управління хронічним кашлем. Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я (США) 2013 Січень. Звіт № 13-EHC032-EF.

  6. Barraclough K; Хронічний кашель у дорослих. BMJ. 2009 Apr 24338: b1218. doi: 10.1136 / bmj.b1218.

  7. Паворд І.Д., Чунг К.Ф.; Лікування хронічного кашлю. Lancet. 2008 Apr 19371 (9621): 1375-84.

  8. Кашель; NICE CKS, червень 2015 року (лише для доступу до Великобританії)

  9. Tokayer AZ; Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і хронічний кашель. Легеня. 2008186 Suppl 1: S29-34. Epub 2008 24 січня.

  10. Gibson PG, Vertigan AE; Лікування хронічного рефрактерного кашлю. BMJ. 2015 Dec 14351: h5590. doi: 10.1136 / bmj.h5590.

  11. Росс AM; Стаття пропускає пункт про кашлюку. Швидкі відповіді BMJ, 26 травня 2009 року.

  12. Райан Н.М., Вертиган А.Е., Гібсон П.Г.; Хронічний кашель і дисфункція гортані поліпшуються при специфічному лікуванні кашлю і парадоксального руху голосових складових. Кашель. 2009 Mar 175: 4.

  13. Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P, et al; Діагностика і лікування передчасних шлуночкових комплексів, пов'язаних з хронічним кашлем. Груди. 2009 Jun135 (6): 1535-41. Epub 2009 Mar 24.

  14. Bucca CB, Culla B, Guida G, et al; Незрозумілий хронічний кашель і дефіцит вітаміну В-12. Am J Clin Nutr. 2011 Mar93 (3): 542-8. Epub 2011 19 січня.

  15. Підозра на рак: розпізнавання і направлення; Клінічні рекомендації NICE (2015 - останнє оновлення липня 2017 р.)

  16. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Протокол оцінки хронічного кашлю у дорослого. Грудна клітка 200661 (suppl_1): i1-i24.

  17. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Протокол оцінки хронічного кашлю у дорослої частини 2. Торакс 2006

  18. Spinou A, Birring SS; Оновлення вимірювань та моніторингу кашлю: які важливі кінцеві точки дослідження? J Thorac Dis. 2014 Oct6 (Suppl 7): S728-34. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.10.08.

  19. Британський національний формуляр (BNF); Служба доказів NICE (лише доступ до Великобританії)

Поганий запах з рота

Як проблеми з ерекцією можуть вплинути на ваші відносини