Недоїдання

Недоїдання

Ця стаття призначена для Медичні працівники

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями і базуються на дослідних даних, Великобританії та європейських рекомендаціях. Ви можете знайти одного з наших медичні статті більш корисним.

Недоїдання

  • Епідеміологія
  • Презентація
  • Оцінка
  • Диференціальна діагностика
  • Дослідження
  • Управління
  • Ускладнення
  • Прогноз
  • Профілактика

Недоїдання - стан дефіциту поживних речовин білка, енергії або мікроелементів (вітамінів і мінералів)[1]. Це призводить до вимірної шкоди складу тіла, функції або клінічного результату.

Недоїдання є причиною і наслідком хвороби. Ми схильні візуалізувати недоїдання як винятково впливаючи на голодуючих дітей у країнах, що розвиваються, але це поширене в домашніх умовах, особливо у літніх і госпіталізованих популяціях, і значно збільшує вразливість пацієнта до хвороб.

NB: надмірне харчування та ожиріння, що виникають, іноді включаються в загальне визначення «недоїдання», але для цього див. окремі статті «Ожиріння у дорослих і ожиріння в дітей».

Білково-енергетична недостатність (PEM)

Є дві форми:

Квашіоркор

  • Задовільний до нормальної енергії, але неадекватний білок.
  • Пов'язані з набряком і гепатомегалією.
  • Слово походить від ганьської мови, Ga, і передбачає "хворобу, яку дитина розвиває, коли вона витісняється з грудей своєї матері іншою дитиною або вагітністю".

Маразм

  • Недостатнє споживання енергії та білка.
  • Пов'язано з важким втратою.

Дефіцит мікроелементів

Дефіцити заліза, йоду, вітаміну А та цинку залишаються основними проблемами охорони здоров'я в країнах, що розвиваються[2].

Необхідний для:Причини дефіциту:Прояви ізольованого дефіциту:Управління та профілактика:
Залізо
  • Гемоглобін
  • Міоглобін
  • Погана дієта
  • Підвищені потреби (наприклад, вагітність, дитинство)
  • Паразитарні інфекції
  • Анемія і втома
  • Порушення когнітивного розвитку
  • Зниження зростання
  • Продукти, багаті залізом
  • Збагачені залізом продукти харчування
  • Низькодозові добавки
Йод
  • Гормони щитовидної залози
Більшість дієт у всьому світі є дефіцитними, якщо тільки не укріплені солі або морепродукти.
  • Зобі
  • Гіпотиреоз
  • Обмеження росту
  • Добавки йоду
  • Укріплена сіль
  • Морепродукти
Вітамін А
  • Очі
  • Імунна система
Дієти бідні овочами та продуктами тваринництва.
  • Нічна сліпота
  • Імунна недостатність
  • Підвищена дитяча хвороба і смерть
  • Темно-зелені листові овочі
  • Продукти тваринного походження
  • Фортифікація олій / жирів
  • Доповнення
Цинк
  • Багато ферментів
  • Імунна система
Дієти, що базуються на рафінованих злаках і не мають продуктів тваринного походження.
  • Імунна недостатність
  • Акродерміт
  • Підвищена дитяча хвороба і смерть
  • Лікування цинку при діареї та недостатньому харчуванні
  • Покращена дієта

Епідеміологія

Глобально, недоїдання є найважливішим фактором ризику хвороби та смерті. Впливає на дітей і вагітних жінок непропорційно. Це є безпосередньою причиною близько 300 тисяч смертельних випадків на рік і опосередковано відповідає за половину всіх смертей у маленьких дітей (недоїдання збільшує ризик смерті від діареї, інфекції нижніх дихальних шляхів, малярії та кору).[2].

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) вважає, що нинішня поширеність недоїдання по всьому світу становить 17,6%, причому переважна більшість проживає в країнах, що розвиваються, в Південній Азії та Африці на південь від Сахари. Додаткові 29% матимуть затримку в рості через погане харчування.

У Великобританії[3, 4]:

  • За оцінками, понад 3 мільйони осіб страждають від недоїдання у Великобританії, з яких близько 93% живуть у громаді.
  • Дослідження показали, що 28% осіб, які перебували на стаціонарному лікуванні, і 30-40% тих, хто поступив до дому за попередні шість місяців, були недоїдані.
  • Амбулаторні дослідження показали, що 16-20% пацієнтів були недоїдані, і вони були пов'язані з більшою госпіталізацією та більш тривалим терміном перебування.
  • У захищеному житлі було виявлено, що 10-14% мешканців недоїдають, з загальною оцінкою абсолютної поширеності недоїдання, яке перевищує показники в лікарнях. У всіх випадках більшість випробовуваних були з високим ризиком недоїдання.

Фактори ризику

У дітей

  • Молодий вік (<5 років) - найбільш уразливі - недоношені діти та діти під час відлучення
  • Діти з спінальною хронічною хворобою або затримкою розвитку.
  • Нехтування доглядачами.
  • Бідність та її складні відносини з:
    • Політична та економічна ситуація.
    • Освіта.
    • Санітарія.
    • Сезонні та кліматичні умови.
    • Виробництво продуктів харчування та безпека.
    • Культурні та релігійні традиції.
    • Поширеність інфекційних захворювань.
    • Наявність та ефективність програм харчування та медичних послуг.

У літніх людей

  • Життя одна.
  • Інституціоналізація.
  • Люди з серйозними труднощами в навчанні або психічними проблемами (депресія, деменція).
  • Захворювання, які впливають на апетит, їжу / ковтання або функцію шлунково-кишкового тракту (хірургія шлунка, мальабсорбція, інсульт і неврологічні розлади, такі як захворювання рухового нейрона).
  • Катаболічні стани.

Презентація

Презентація у дорослих

Дорослі, як правило, втрачають вагу, часто підступно. Набряки можуть маскувати втрату ваги.

ІМТ є ключовим показником (вага в кг, розділений на висоту в квадраті метрів):

  • 17-18,5 - легке недоїдання.
  • 16-17 - помірне недоїдання.
  • <16 - важке недоїдання.

Інші функції можуть включати:

  • Безладність.
  • Збільшується втому.
  • Холодна чутливість.
  • Не загоюються рани і важкі декубітальні виразки.

Презентація у дітей[2]

Критерії ВООЗ для ідентифікації дітей з важким недоїданням:

  • Двоногий набряк.
  • Видно сильне виснаження.
  • Маса по висоті більше трьох стандартних відхилень нижче медіани міжнародного референтного населення.

Білкова енергія:

  • Погана вага.
  • Уповільнений лінійний ріст.
  • Поведінкові зміни - дратівливість, апатія, тривога, дефіцит уваги. Класично апатичний і тихий, коли лежав у своєму ліжку, але кричав, коли підібрав, з типовим монотонним блеєм або гучним стогоном.

Три клінічні синдроми (примітка, змішані знімки)

  • Маразм:
    • Очевидні втрати ваги при грубому зниженні м'язової маси, особливо з боку кінцівок. Підшкірний жир практично відсутній.
    • Тонка, атрофічна шкіра лежить в складках.
    • Затиснута обличчя має вигляд старого або мавпи.
    • Алопеція і крихке волосся.
    • Іноді, поява лануго волосся.
  • Квашіоркор:
    • Зазвичай зустрічається у дітей у віці 1-2 років з зміною кольору волосся до червоного, сірого або блондинки.
    • Місячні фації, набряклість живота (черевник), гепатомегалія і пітінговий набряк.
    • Суха, темна шкіра, яка розщеплюється, коли тягнеться над ділянками тиску, щоб виявити бліді ділянки.
  • Харчовий карликовість:
    • Пацієнт малий за віком.
    • На форму обличчя можуть впливати розміри зубів.

Інші клінічні ознаки можуть включати[5]:

  • Лихоманка, пов'язана з системною інфекцією (особливо грамнегативних коліформ, таких як кишкова паличка і Klebsiella pneumoniae).
  • Дихальний дистрес.
  • Серцева недостатність.
  • Електролітні порушення (гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпоглікемія).
  • Відзначається анорексія.
  • Анемія.
  • Профусна діарея.
  • Шок.

Оцінка

Скринінг повинен оцінювати ІМТ і відсоток ненавмисної втрати ваги, і слід враховувати часові рамки зменшення споживання їжі і ймовірність того, що це продовжиться в майбутньому. Існує декілька інструментів скринінгу, які допоможуть оцінити ситуацію:

  • "Інструмент універсального скринінгу недоїдання" (MUST), який був розроблений Консультативною групою з недоїдання, постійним комітетом Британської асоціації парентерального та ентерального харчування (BAPEN); вона регулярно переглядається з моменту її запуску в 2003 році[6].
  • Коротка форма оцінки мінімальної харчової цінності (MNA®-SF), яка є практичним інструментом для визначення статусу харчування[7, 8].

Необхідно розглянути питання про підтримку харчування:

  • З ІМТ <18,5.
  • При ненавмисному зниженні ваги> 10% за попередні 3-6 місяців.
  • При ІМТ <20 і ненавмисному зниженні ваги> 5% за попередні 3-6 місяців.
  • Хто з'їдав мало або нічого не більше 5 днів і які навряд чи могли б протягом наступних 5 днів або довше.
  • Хто має погану абсорбцію, високі втрати поживних речовин або підвищені потреби в харчуванні.

Диференціальна діагностика

Похилого віку (втрата ваги> 5% від початкової лінії, зниження апетиту, погане харчування, бездіяльність) - розгляньте крім недоїдання[9]:

  • Порушення фізичної функції (наприклад, інфекція, злоякісність, ниркова або серцева недостатність).
  • Депресія.
  • Деменція.

Важке недоїдання - всі можуть співіснувати:

  • Зневоднення.
  • Важка інфекція.
  • Гіпоглікемія.
  • Анемія.

Дослідження

Антропометрична оцінка[5]:

  • Висота і вага (зріст і вага для віку і ваги для висоти є чутливими маркерами в дитячому віці, а бал, порівнявши окрему дитину зі здоровою референтною популяцією, може бути отриманий, виражений в одиницях стандартних відхилень від середнього показника популяції) :
    • Помірне порушення харчування визначається як вага для висоти z-балів між двома і трьома стандартними відхиленнями нижче середнього.
    • Важке недоїдання визначається як вага по висоті z балів більше трьох стандартних відхилень нижче середнього.
  • ІМТ (використовується переважно у дорослих).
  • Середній діаметр верхньої частини плеча (перевизначення серед дітей молодшого віку, недостатній діагноз серед дітей старшого віку):
    • Окружність верхньої руки - 110 мм - також використовується для визначення тяжкого недоїдання у дітей.
    • Азіатські проспективні дослідження виявили, що окружність верхньої руки <110 мм є найкращим антропометричним предиктором смерті від недоїдання протягом шести місяців.
  • Шкірні складки.

NB: стандартизовані довідкові таблиці повинні бути придатними для використання з певною етнічною групою і можуть бути неточними для літніх популяцій.

Для розслідування недоїдаючих дітей у країнах, що розвиваються, ВООЗ рекомендує:

  • Глюкоза в крові
  • ФБК і плівка
  • MC & S сечі
  • Табурет OC&P
  • Сироватковий альбумін
  • Тест на ВІЛ
  • U & Es

NB: туберкулінова шкірна проба є менш надійною у недоїданої дитини.

Додаткові тести для оцінки стану харчування можуть включати:

  • Дослідження заліза, фолат, В12.
  • Пре-альбумін, трансферин, ретинол-зв'язуючий білок (краще короткострокові показники білкового статусу, ніж тільки альбумін).
  • TFT.
  • Селіологія целіакії.
  • Кальцій, фосфат, цинк.
  • Рівень вітамінів - якщо підозрюється дефіцит.

Найбільш точним свідченням недоїдання у літніх пацієнтів є гіпохолестеролемія та гіпоальбумінемія[9].

Управління

Загальні заходи для літніх людей у ​​Великобританії

  • Загальні консультації з харчування. Дані свідчать про те, що дієтичні поради з або без харчових добавок можуть покращити вагу, склад тіла і силу зчеплення[10].
  • Використання добавок - більш ефективне, ніж поживні поради[11]. Доповнення дає невеликий, але послідовний приріст ваги у людей похилого віку. Смертність може зменшитися у людей похилого віку, які страждають від недоїдання[12].
  • Неможливість робити покупки / готувати їжу - звертайтеся до соціальних служб, харчування на дому, громадські дієтологи, місцеві денні центри.
  • Такі чинники, як збільшення кількості присутніх у їжі[13]поліпшення смакових якостей прийому їжі та визначення оптимального часу доби та місця прийому їжі також може поліпшити споживання їжі.
  • Труднощі з харчуванням посуду - зверніться до трудової терапії, щоб розглянути засоби / обладнання.
  • Нудота - розглядають антиеметику.
  • Оральна патологія - лікувати при наявності.
  • Дисфагія - досліджувати і звертатися до мовної та мовної терапії. Якщо не піддаються лікуванню, розглянемо пюре їжу або загущені рідини.

Гостре управління важким недоїданням[5]

  • Клінічна оцінка - перевірка на наявність спільної дегідратації, інфекції, анемії, гіпоглікемії.
  • Виправляють удар і дегідратацію і відновлюють електролітний баланс. Настанови Національного інституту охорони здоров'я та догляду за хворими (NICE) стверджують, що дисбаланси електролітів і рідини не потрібно коригувати до годівлі, але їх слід робити разом з[1]. Зворотний недоїдання без перевантаження серцевої, ниркової, шлунково-кишкової або печінкової функції.
  • Необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути синдрому рефатингу[14]. Синдром підживлення - це потенційно смертельні зрушення у рідинах та електролітах, які можуть виникати у пацієнтів, які страждають від нездатності, отримуючи штучне підживлення, парентеральне або ентеральне. Біохімічні ознаки включають:
    • Аномалії балансу рідини
    • Аномальний метаболізм глюкози
    • Гіпофосфатемія
    • Гіпомагнезіємія
    • Гіпокаліємія
    • Дефіцит тіаміну

    Пацієнти з високим ризиком синдрому відтоку включають тих, у кого є:

    • Нервова анорексія.
    • Хронічний алкоголізм.
    • Рак.
    • Післяопераційне усунення.
    • Пацієнтам похилого віку з супутніми захворюваннями і зниженим фізіологічним резервом.
    • Неконтрольований цукровий діабет.
    • Хронічне недоїдання:
      • Маразм.
      • Тривале голодування або дієта з низьким енергоспоживанням.
      • Хворобливе ожиріння з глибокою втратою ваги.
      • Пацієнт з високим рівнем стресу не працював більше 7 днів.
      • Малабсорбційний синдром (наприклад, запальне захворювання кишечника, хронічний панкреатит, муковісцидоз, синдром короткої кишки).
    • Тривале застосування антацидів.
    • Тривале застосування діуретиків.

    Для запобігання синдрому відтоку[1]:

    • Реферізація повинна починатися не більше ніж на 50% енергетичних потреб у «пацієнтів, які їли мало або зовсім нічого більше п'яти днів», при цьому швидкість зростала, якщо проблем клінічного та біохімічного моніторингу не виявлено.
    • Для пацієнтів з високим рівнем ризику поновлюваність харчування повинна починатися повільно (максимум 0,042 МДж / кг / 24 години), збільшуючись, щоб задовольнити або перевищити повні потреби протягом 4-7 днів.
    • У пацієнтів, які дуже недоїдають (ІМТ ≤14 або незначний прийом протягом двох тижнів або більше), реферінг повинен починатися з максимуму 0,021 МДж / кг / 24 години, при цьому серцевий моніторинг викликаний ризиком серцевих аритмій.
    • Пероральні, ентеральні або внутрішньовенні (IV) добавки калію, фосфату, кальцію та магнію слід вводити, якщо рівень крові не перевищує рівень перед пересадженням.
    • Перевіряйте рівні електроліту один раз на добу протягом одного тижня і принаймні три рази на наступному тижні.
  • Будь-яка важко недоїдаюча дитина з негайно загрозливими до життя ускладненнями повинна бути стабілізована і лікуватися в стаціонарному середовищі. Годівля повинна починатися від 100 ккал / кг / день, кожні дві години і зазвичай з молочною формулою F-75. Ті, хто страждає важким недоїданням без ускладнень і які здатні приймати і терпіти терапевтичне харчування, можна контролювати в амбулаторних умовах і лікувати в громаді. Їх слід обробляти на рівні 175 ккал / кг на добу, як правило, з терапевтичним кормом, відомим як F-100[5].
  • У дітей часто спостерігається співіснування інфекції. Це має таке високе поширення, що ВООЗ рекомендує використовувати емпіричні антибіотики протягом перших семи днів.
  • Вітамінні добавки слід починати негайно, до і протягом перших 10 днів після годування[1].
  • Гіпоглікемію слід лікувати глюкозою та / або пероральною сахарозою.
  • Випадки гіпотермії потребують потепління.
  • Реабілітаційна фаза лікування: починається з поверненням апетиту дитини, як правило, через тиждень після початку лікування. Багато життєво важливих поживних речовин залишаються дефіцитними. У країнах, що розвиваються, укріплені спреди (такі як арахісове масло, що переносить багатий білком молоко і порошки мікроелементів) використовувалися для лікування гострої помірної недостатності харчування в громаді.
  • Прогрес контролюється шляхом регулярного зважування з метою збільшення ваги 10-15 г / кг / день. Повернення до амбулаторних пацієнтів може припинятися, коли антропометрія та клінічна оцінка показують, що дитина одужала.
  • Визначити причини та залучити сім'ю / громаду до запобігання рецидиву.

Центри денного харчування, центри житлового харчування, клініки первинної медико-санітарної допомоги та реабілітація на дому можуть бути ефективними у лікуванні тяжкої недостатності[15].

Ускладнення

Наслідки недоїдання включають[16]:

  • Порушення імунної відповіді і підвищений ризик інфекції.
  • Знижується сила м'язів.
  • Порушення загоєння ран.
  • Порушення психо-соціальної функції, включаючи погану пізнання і підвищену залежність.
  • Порушення одужання після хвороби та операції.
  • Погіршення здоров'я.
  • Низька якість життя[17].

Прогноз

Важке недоїдання у дітей має коефіцієнт смертності від 5-60%. Швидкість смерті для квашиоркора вище, ніж для маразму[5].

Профілактика

У дорослих (правила NICE)[1]

Скринінг для недоїдання та для тих, хто ризикує розвивати його, повинен відбуватися таким чином:

  • Всі стаціонарні стаціонарні хворі при надходженні і повторні щотижня під час госпіталізації.
  • Усі амбулаторні відвідувачі при першому призначенні клініки.
  • При в'їзді додому.
  • При первинній реєстрації з ГП і опортуністично при, наприклад, вакцинації проти грипу.
  • Де існує клінічне занепокоєння.

Варіанти харчової підтримки включають застосування перорального, ентерального або парентерального харчування окремо або в комбінації.

Лікарі лікарів широко призначають усні харчові добавки. дуже важливо реєструвати висоту, вагу або інші маркери поживного стану до призначення.

Використання перорального харчування:

  • Використовуйте відповідні укріплені стандартні продукти в якості першої лінії лікування недоїданих пацієнтів до застосування добавок.
  • Завжди використовуйте разом з відповідними дієтичними порадами.
  • Не призначайте на довгостроковій основі без регулярного моніторингу та переоцінки.
  • Харчові потреби і прийом їжі визначають необхідну кількість добавок - зазвичай не більше 500-600 ккал на добу (приблизно дві картонні коробки сип-корму), якщо тільки не піклуватися про дієтолога.
  • Добавки слід призначати між прийомами їжі, а не з їжею або замість їжі.
  • Спробуйте різні смаки та види кормів, щоб уникнути нудьги.
  • Тільки призначені для NHS для Консультативного комітету з прикордонних речовин (ACBS) затверджених умовах (синдром короткого кишечника, синдроми мальабсорбції, доопераційна підготовка недоїданих пацієнтів, запальні захворювання кишечника, тотальна гастректомія, дисфагія, кишкові фістули, захворювання, пов'язані з недоїданням) .

Ретельно обміркуйте питання згоди і чи є відповідне надання / вилучення поживної підтримки - доступне керівництво GMC[18].

У дитинстві

  • Добре пренатальне харчування - важливість до-концептуального і антенатального догляду.
  • Сприяння грудного вигодовування.
  • Здоров'я / освіта - регулярні вікові рекомендації щодо харчування та консультування в дитинстві.
  • Конкретні програми, що стосуються доповнення / укріплення мікронутрієнтів (наприклад, вітаміну D, йоду) відповідно до потреб населення.
  • Удосконалення гігієни та санітарії з метою зменшення інфекційних захворювань та паразитарних навантажень.
  • Глобальні політичні та економічні зобов'язання щодо досягнення цілей розвитку тисячоліття ООН - зокрема: зниження рівня крайньої бідності та голоду до рівня половини 1990 року до 2015 року.

Чи була ця інформація корисною? так ні

Дякуємо, ми щойно надіслали електронну пошту для підтвердження ваших уподобань.

Подальше читання та посилання

  • Недоїдання. Що медсестри, які працюють з дітьми та молодими людьми, повинні знати і робити; Королівський коледж медсестринства

  • Управління важким недоїданням: посібник для лікарів та інших старших медичних працівників; Всесвітня організація охорони здоров'я

  • Управління недоїданням для дорослих в Співтоваристві

  • Сайт для харчування BAPEN для професіоналів

  • Допомога людям похилого віку у збереженні здорового харчування: огляд того, що працює; Громадське здоров'я Англії (лютий 2017)

  1. Харчова підтримка у дорослих: підтримка орального харчування, ентеральне трубне харчування та парентеральне харчування; NICE Clinical Guideline (2006)

  2. Muller O, Krawinkel M; Недоїдання та здоров'я в країнах, що розвиваються. CMAJ. 2005 Aug 2173 (3): 279-86.

  3. Russell CA, Elia M; Недоїдання у Великобританії: з чого починається? Proc Nutr Soc. 2010 Nov69 (4): 465-9. doi: 10.1017 / S0029665110001850. Epub 2010 16 червня.

  4. Лопатки M; Недоїдання у Великобританії. Perspect Public Health. 2013 May133 (3): 148-9. doi: 10.1177 / 1757913913484877.

  5. Manary MJ, Sandige HL; Лікування гострого середнього та тяжкого дитячого недоїдання. BMJ. 2008 Nov 13337: a2180. doi: 10.1136 / bmj.a2180.

  6. Універсальний інструмент скринінгу недоїдання (MUST); Британська асоціація парентерального та ентерального харчування (BAPEN)

  7. Мінімальна харчова оцінка

  8. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al; Валідація короткої форми міні-харчової оцінки (MNA-SF): практичний інструмент для визначення статусу харчування. J Nutr Здоров'я старіння. 2009 Nov13 (9): 782-8.

  9. Робертсон Р.Г., Монтаньіні М; Гериатрична нездатність процвітати. Am Fam лікар. 2004 Jul 1570 (2): 343-50.

  10. Baldwin C, Weekes CE; Дієтичні рекомендації з або без харчових добавок для ротової недостатності у дорослих. Кокрановська база даних Syst Rev. 2011 Sep 7 (9): CD002008. doi: 10.1002 / 14651858.CD002008.pub4.

  11. Мілн AC, Avenell A, Поттер J; Мета-аналіз: білкові та енергетичні добавки у літніх людей. Ann Med Med. 2006 Jan 3144 (1): 37-48.

  12. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al; Білкові та енергетичні добавки у людей похилого віку, які ризикують від недоїдання. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15 (2): CD003288. doi: 10.1002 / 14651858.CD003288.pub3.

  13. Nijs KA, de Graaf C, Kok FJ, et al; Вплив сімейного стилю прийому їжі на якість життя, фізичну працездатність і масу тіла мешканців будинку для літніх людей: кластерне рандомізоване контрольоване дослідження. BMJ. 2006 травень 20332 (7551): 1180-4. Epub 2006 5 травня.

  14. Mehanna HM, Moledina J, Travis J; Синдром підживлення: що це таке, і як запобігти і лікувати його. BMJ. 2008, червень 28336 (7659): 1495-8.

  15. Ashworth A; Ефективність та ефективність лікування на рівні громади при тяжкій недостатності харчування. Продукти харчування Nutr Bull. 2006 Sep27 (3 додатки): S24-48.

  16. Saunders J, Smith T; Недоїдання: причини та наслідки. Clin Med (Лонд). 2010 Dec10 (6): 624-7.

  17. Rasheed S, Woods RT; Недоїдання та якість життя людей похилого віку: систематичний огляд та мета-аналіз. Aging Res Rev. 2012 Dec 812 (2): 561-566. doi: 10.1016 / j.arr.2012.11.003.

  18. Лікування та догляд до кінця життя: хороша практика у прийнятті рішень; Загальна медична рада (травень 2010 р.)

Поганий запах з рота

Як проблеми з ерекцією можуть вплинути на ваші відносини