Розлади кровотечі

Розлади кровотечі

Ця стаття призначена для Медичні працівники

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями і базуються на дослідних даних, Великобританії та європейських рекомендаціях. Ви можете знайти Тести згортання крові стаття більш корисна, або одна з наших медичні статті.

Розлади кровотечі

  • Каскад коагуляції
  • Класифікація
  • Презентація
  • Дослідження
  • Управління
  • Профілактика

Пов'язані синоніми: кровоточивий діатез, порушення згортання крові, порушення коагуляції, коагулопатія, гемостатичний розлад

Розлади кровотечі зазвичай розуміють коагулопатії зі зниженим згортанням крові, але також охоплюють порушення, що характеризуються аномальною функцією тромбоцитів або стінами кровоносних судин, що призводить до збільшення кровотечі. Розлади кровотечі можуть бути наслідком розладів на різних рівнях процесу коагуляції. Вони можуть варіюватися від важких і небезпечних для життя станів, таких як гемофілія А, до більш м'яких варіантів. Деякі симптоми кровотечі (наприклад, синці без очевидних причин, кровотечі з носа і важкі менструальні кровотечі) досить часто зустрічаються в загальній популяції і існує фенотипова варіація навіть у осіб з певними проблемами з кровотечею. Дослідження легких проблем з кровотечею часто не дає діагнозу[1].

Каскад коагуляції[2]

При пошкодженні кровоносної судини вводиться в дію ряд біохімічних реакцій. У минулому це було представлено як «каскад» коагуляції, що описує ряд реакцій, необхідних для досягнення гемостазу шляхом утворення згустку, припинення його утворення в потрібний час і, врешті-решт, полегшення розчинення згустків, коли судно зажило. Наукова література перейшла до концепції моделі на основі клітин, яка має більше значення для механізмів in vivo (див. Нижче).

Тим не менш, каскад коагуляції все ще є корисним для опису послідовності подій, які відбуваються in vitro і на яких грунтуються лабораторні тести коагуляції.

Більшість білків, необхідних для каскаду, виробляються печінкою як неактивні попередники (зимогени), які потім змінюються на фактори згортання. Існують два шляхи активації системи згортання: внутрішній і зовнішній шлях. Внутрішній шлях активується при контакті з колагеном з пошкоджених судин (або будь-якої негативно зарядженої поверхні). Зовнішній шлях активується при контакті з тканинним фактором з поверхні позасудинних клітин.

Обидва шляхи закінчуються кінцевим спільним шляхом - протеолітичною активацією тромбіну і розщепленням фібриногену з утворенням фібринового згустку. Власний шлях є основним «гравцем» у цьому сценарії, причому зовнішній шлях діє як енхансер.

Модель на основі клітин[3]

Оригінальний каскад, запропонований МакФарленом в 1964 році, був розроблений протягом наступних десятиліть. Нова модель описує комплекс, утворений тканинним фактором і фактором VII. Вони беруть участь у активації фактора IX, що вказує на те, що внутрішні та зовнішні шляхи згортання пов'язані майже з самого початку. Нова модель каскаду визначає роль ендотеліальних клітин і деталізує вплив факторів господаря, включаючи роль запалення в коагуляції.

Визначено три стадії в моделі на основі клітин, в якій передбачається, що більшість залучених процесів відбуваються на рівні клітинної поверхні:

  • Ініціювання - пошкодження тканин піддає тканинний фактор (TF) плазмі. TF-експресують клітини знаходяться в стінках кровоносних судин, але також можуть бути індуковані в моноцитах і TF-несучих мікрочастинках, отриманих з моноцитів і тромбоцитів.
  • Ампліфікація - невеликі кількості тромбіну індукують активацію і агрегацію тромбоцитів і сприяють активації факторів V, VIII і XI на поверхні тромбоцитів.
  • Розмноження - це пов'язане з утворенням білків (наприклад, теназа, протромбінази), що закінчується утворенням тромбінового згустку.

Визначено тромбоцити, які мають три функції - контроль утворення тромбіну, підтримку утворення фібрину та регуляцію ретракції фібринових згустків. Вважається, що різні функції популяцій тромбоцитів з різними властивостями поверхні задіяні в цих коагулянтних функціях[4].

Класифікація

Розлади кровотечі можна класифікувати як вроджені або придбані:

Вроджені порушення кровотечі

  • Хвороба фон Віллебранда (vWD) є найпоширенішим спадковим порушенням кровотечі. Зазвичай стан є м'яким без спонтанного кровотечі. Це відбувається однаково у чоловіків і жінок і обумовлено зниженим виробництвом або аномаліями фактора фон Віллебранда (vWF), що одночасно сприяє нормальному функціонуванню тромбоцитів і стабілізує фактор VIII.
  • Гемофілія А (дефіцит фактора VIII) і гемофілія В (дефіцит фактора IX або Різдвяна хвороба) є найбільш відомими вродженими порушеннями кровотечі, а також помітними прикладами Х-пов'язаного генетичного захворювання[5].
  • Інші успадковані порушення кровотечі, що впливають на коагуляційний шлях, набагато рідше зустрічаються і успадковуються аутосомно-рецесивно; наприклад, протромбіновий (фактор II) дефіцит виявляється у приблизно 1 з 2 млн. осіб.
  • Розлади функції тромбоцитів: рідкісні аутосомно-рецесивні розлади, що впливають на глікопротеїни тромбоцитарної мембрани і викликають аномальну адгезію тромбоцитів (наприклад, синдром Бернарда-Сулі), агрегацію (наприклад, тромбастенія Гланцмана) або секрецію[6].

Набуті розлади[7]

  • Захворювання печінки і цироз призводять до зниження синтезу білків згортання крові і тромбоцитопенії.
  • Дефіцит вітаміну K внаслідок дефіциту харчових продуктів, шлунково-кишкової мальабсорбції або відсутності бактерій кишечника в дитинстві (дефіцит вітаміну К у новонароджених)[8].
  • Шок, сепсис або малігнізація можуть викликати підвищену схильність до кровотечі, часто через кінцевий загальний шлях дисемінованого внутрішньосудинного коагулопатії (ДВЗ), де одночасно мікросудинний тромбоз і генералізовані кровотечі виникають через масове споживання факторів згортання або пошкодження стінки судин (наприклад, при менінгококової септицемії).
  • Ниркова хвороба: викликає дисфункцію тромбоцитів і знижує агрегацію.
  • Аутоімунні: циркулюючі аутоантитіла до факторів згортання (наприклад, при лімфомі та системному червоному вовчаку) або до тромбоцитів (як при імунній тромбоцитопенічної пурпурі).
  • Амілоїдоз: де відбувається дефіцит фактора Х, а також гіперфібриноліз і місцева інфільтрація кровоносних судин.
  • Дефіцит вітаміну С призводить до ослаблення крихкості колагену і кровоносних судин, але може також викликати дифузне кровотеча у хірургічних пацієнтів[9].
  • Похилий вік може бути пов'язаний з крихкими венами[10].
  • Тривале застосування стероїдів, як вважають, пов'язане з гіперкоагуляцією і підвищеною тенденцією до кровотечі. Однак одне дослідження показало, що цей ефект, ймовірно, має обмежені клінічні наслідки[11].

Пам'ятайте, що деякі захворювання можуть бути пов'язані як з кровотечею, так і з тромбозом - наприклад, поліцитемією і есенціальною тромбоцитомією[12].

Презентація[6, 13]

Симптоми

  • Синяки можуть бути спонтанними або рецидивними:
    • Великі синці на ділянках кінцівок, що знаходяться на сонці, у людей похилого віку зазвичай обумовлені кумулятивним ультрафіолетовим пошкодженням судин, що лежать в основі еластину, і рідко бувають значними.
    • Великі синці на стовбурі більше свідчать про порушення кровотечі.
  • Тривале кровотеча:
    • Після незначних порізів або садна.
    • Носові кровотечі тривають> 10 хвилин, незважаючи на достатню компресію (особливо у дітей).
    • Важка меноррагія, що викликає анемію, з нормальною маткою.
    • Кровотеча з ясен без хвороби ясен і не пов'язана з чищенням.
    • Після витягування зубів.
    • Післяпологовий кровотеча.
    • Після ін'єкцій або хірургічних процедур.

Також запитайте щодо:

  • Поточний препарат:
    • У тому числі аспірин, клопідогрель, нестероїдні протизапальні препарати, варфарин та інші антикоагулянти.
    • Додаткові та альтернативні ліки - наприклад, таблетки часнику, розторопші[14].
    • Пам'ятайте про взаємодію лікарських засобів між варфарином та іншими лікарськими засобами, що подовжують міжнародне нормоване співвідношення (INR).
  • Сімейний анамнез тенденції кровотечі.
  • Споживання алкоголю.
  • Інші конституційні симптоми - наприклад, нездужання, втрата ваги.
  • Попередній анамнез тромбозу (може свідчити про тромбофілії).
  • Попередні переливання крові.
  • Ниркова або печінкова недостатність.

Знаки

Системно шукати:

  • Pallor.
  • Сепсис.
  • Гемодинамічний статус.
  • Лімфаденопатія або гепатоспленомегалія.

Перевірити:

  • Шкіра, піднебіння та ясна для:
    • Синяк.
    • Petechia (небланшированное геморагічне пляма діаметром <2 мм).
    • Пурпура (діаметр 2-10 мм).
    • Ехімоз (> 10 мм в діаметрі).
  • Фундаменти для крововиливів у сітківці.
  • Суглоби для гемартрозу.
  • Доцільним може бути ректальне або вагінальне дослідження.
Порівняння фактора згортання та дефектів тромбоцитів[15, 16]
Дефекти фактора згортанняТромбоцитарні порушення і хвороба фон Віллебранда
Синяк на тулубі і кінцівкахВеликі синціДрібні синці
Кровотеча від скороченьВідносно невеликийРясне
Носові кровотечіНерідкоЗагальні, часто профузні і тривалі
Шлунково-кишкові кровотечіНерідкоЗагальні
ГематуріяЗагальніРідкісні
ГемартрозПри важкій гемофіліїДуже рідкісний
Кровотеча після операції або стоматологічної екстракціїДо затримки до дня до появи кровотечіНегайна кровотеча

Дослідження[1, 17]

  • ФБК, плівка крові та кількість тромбоцитів - можуть виявити лейкемію, лімфому, тромбоцитопенію або аномальні тромбоцити.
  • Розгляньте можливість перевірки U & Es, щоб виключити уремію, що викликає порушення тромбоцитів.
  • Розглянемо LFT для виявлення печінкової причини придбаного дефіциту фактора згортання та пошкодження, пов'язаного з алкоголем.
  • Біопсія кісткового мозку.

Екран коагуляції зазвичай включає в себе взяття крові в суміші цитрату, ЕДТА і пляшок зразка. Це включає:

  • Активоване частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ):
    • Це заходи внутрішній шлях (що включає фактори I, II, V, VIII, IX, X, XI і XII) і загальний шлях.
    • Використовують зразок плазми, а внутрішній шлях активують, додаючи фосфоліпід, активатор, такий як каолін (який діє як негативно заряджена поверхня) і іони кальцію. Формування протромбіназних комплексів на поверхні фосфолипида дає можливість утворення тромбіну і подальшого згустку. Результат повідомляється як час у секундах для цієї реакції.
    • Тест використовується для оцінки загальної компетенції системи згортання крові, як рутинний тест для моніторингу гепаринової терапії і як передопераційний екран для тенденцій кровотечі. Він також виявить можливі дефіцити факторів згортання крові, як у гемофілії А і В.
  • Протромбіновий час (PT):
    • Це оцінює зовнішній і кінцевий загальний шлях коагуляційного каскаду, таким чином, може виявляти дефіцит фактора I, II, V, VII або X або ефекти варфарину.
    • Вона здійснюється шляхом додавання тромбопластину і іонів кальцію до зразка плазми. Вимірюють час утворення згустку.
    • Тривалий час свідчить про наявність інгібітора або дефіциту одного або більше факторів згортання, присутність варфарину, наявність дефіциту вітаміну К або дисфункції печінки.
    • INR, що використовується для моніторингу варфарину, отримують шляхом порівняння протромбінового часу пацієнта з типом стандартизованого зразка.
  • Тест на час тромбіну:
    • Це вимірює швидкість утворення згустку у пацієнта порівняно з нормальним плазмовим контролем. Плазму спочатку виснажують тромбоцитів і додають стандартну кількість тромбіну.
    • Тест використовується в діагностиці ДВЗ-синдрому та інших станів, які можуть впливати на рівень фібриногену, таких як захворювання печінки.
  • Тромбоеластометрія:
    • Це, як правило, не є частиною звичайного екрану, але все частіше визнається важливим у надзвичайній ситуації[18].
    • Це може допомогти розрізнити хірургічну або травматичну крововтрату і коагулопатію, і її застосування може керуватися застосуванням гемостатичної терапії.

Якщо наведені вище тести є нормальними, переважна більшість загальних гемостатичних розладів буде виключена. Однак, якщо симптоми зберігаються і / або є припущення про сімейну історію, пацієнтів слід направити до гематолога для подальших тестів, які можуть включати:

  • Аналізатор функції тромбоцитів (PFA), який значною мірою замінив тест на час кровотечі in vivo (див. Нижче), хоча він не є специфічним для будь-якого особливого розладу або його прогнозування, і його обмеження необхідно враховувати.[19, 20].
  • Час кровотечі - це тест на взаємодію між тромбоцитами і стінками судин. Стандартизований ланцет з пружиною використовується для того, щоб зробити невеликий розріз в передпліччі пацієнта, і потім вимірюється час, коли кровотеча зупиниться. Тест не є корисним як скринінговий тест, оскільки він має високий хибнопозитивний результат. Він іноді використовується в розслідуванні vWD, хоча він був значною мірою замінений PFA.
  • Фібриноген - рівень може бути визначений за допомогою імунологічного або функціонального аналізу. Зазвичай це робиться, коли АТТТ або РТ скринінгові тести пролонговані. Основними виявленими розладами є афібриногенемія або гіпофібриногенемія (через відсутність або низький рівень продукції фібриногену) і дисфібріногенемію (внаслідок молекулярної зміни фібриногену, що викликає погану функцію). Відмінності в рівні фібриногену, виміряні двома методами, свідчать про дисфібриногенемії[1].
  • Специфічні факторні аналізи - фактори VIII або IX для визначення тяжкості гемофілії; фактор VIII і vWF у vWD.
  • Генний аналіз шукає специфічні дефекти гена.
Тести гемостазу при порушеннях кровотечі[1, 21]
Кількість тромбоцитівПротромбіновий часАктивований частковий тромбопластиновий часЧас кровотечіТромбіновий часДодаткові тести
Гемофілія АЗвичайнийЗвичайнийТривалийЗвичайний Фактор VIII низький
Гемофілія BЗвичайнийЗвичайнийТривалийЗвичайний Фактор IX низький
Хвороба фон ВіллебрандаЗвичайнийЗвичайнийТривале або нормальнеТривалий Фактор фон Віллебранда і активність фактора VIII низькі і
порушення агрегації тромбоцитів, викликаної ристоцетином
Хвороба печінкиНизькийТривалийТривалий Звичайний (рідко пролонгований)
Дисемінований внутрішньосудинний коагулопатіяНизькийТривалийТривалий Жорстоко продовжується
Масова трансфузіяНизькийТривалийТривалий Звичайний
Пероральні антикоагулянтиЗвичайнийЖорстоко продовжуєтьсяТривалий Звичайний
ГепаринЗвичайний (рідко низький)Помірно пролонгованаТривалий Тривалий

Управління

Управління залежить від основного стану - див. Окремі гемофілії А (дефіцит фактора VIII), гемофілії В (дефіцит фактора IX) і хвороби фон Віллебранда.

Хоча гемофілія, пов'язана з сексом, призводить до того, що постраждалим є переважно чоловіки, жінки частіше зустрічаються з легкими порушеннями кровотечі через вимоги менструації та пологів. Менорагию можна вирішувати стандартними засобами - див. Окрему статтю з менорагії.

Профілактика

Ті, у кого є серйозні наслідкові порушення кровотечі, можуть потребувати генетичного консультування та пренатальної діагностики[22].

Чи була ця інформація корисною? так ні

Дякуємо, ми щойно надіслали електронну пошту для підтвердження ваших уподобань.

Подальше читання та посилання

  • Рекомендації щодо вибору та використання терапевтичних продуктів для лікування гемофілії та інших спадкових порушень кровотечі; Організація лікарів центру гемофілії Великобританії (UKHCDO)

  • Товариство гемофілії

  • Канадське товариство гемофілії

  • Othman M, Chirinian Y, Brown C, et al; Функціональна характеристика делеції 13-bp (c.-1522_-1510del13) в промоторі гена фактора фон Віллебранда у хворобі типу 1 Віллебранда. Кров. 2010 Nov 4116 (18): 3645-52. doi: 10.1182 / кров-2009-12-261131. Epub 2010 9 серпня.

  1. Hayward CP; Діагностика та лікування легких порушень кровотечі. Гематологія Am Soc Програма Hematol Educ. 2005: 423-8.

  2. Adams RL, Bird RJ; Оглядова стаття: Коагуляційний каскад і оновлення терапевтичних засобів: актуальність до нефрології. Частина 1: Огляд коагуляції, тромбофілії та історії антикоагулянтів. Нефрологія (Carlton). 2009 Aug14 (5): 462-70. doi: 10.1111 / j.1440-1797.2009.01128.x.

  3. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al; Антикоагулянти при захворюваннях серця: сучасний стан та перспективи. Eur Heart J. 2007 Apr28 (7): 880-913. Epub 2007 10 квітня.

  4. Heemskerk JW, Mattheij NJ, Cosemans JM; Коагуляція на основі тромбоцитів: різні популяції, різні функції. J Thromb Haemost. 2013 Jan11 (1): 2-16. doi: 10.1111 / jth.12045.

  5. Франкіні М., Маннуччі П.М.; Минуле, сьогодення і майбутнє гемофілії: оглядний огляд. Orphanet J Rare Dis. 2012 травня 27:24. doi: 10.1186 / 1750-1172-7-24.

  6. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW, et al; Огляд спадкових порушень тромбоцитів з рекомендаціями щодо їх управління від імені УКХХДО. Br J Haematol. 2006 Dec135 (5): 603-33.

  7. van Herrewegen F, Meijers JC, Peters M, et al; Клінічна практика: кровотеча дитини. Частина II: порушення вторинного гемостазу і фібринолізу. Eur J Pediatr. 2012 Feb171 (2): 207-14. doi: 10.1007 / s00431-011-1571-x. Epub 2011 17 вересня.

  8. Чалмерс Е.А.; Проблеми коагуляції новонароджених. Arch Dis Child Фетальний неонатальний ред. 2004 Nov89 (6): F475-8.

  9. Blee TH, Cogbill TH, Lambert PJ; Кровотеча, пов'язане з дефіцитом вітаміну С у хірургічних хворих. Хірургія. 2002 Apr131 (4): 408-12.

  10. Leibovitch I, Modjtahedi S, Duckwiler GR, et al; Уроки, витягнуті з важких або невдалих канюляцій вищої офтальмологічної вени при лікуванні кавернозних синусових дустурних свищів. Офтальмологія. 2006 Jul113 (7): 1220-6.

  11. Turan A, Dalton JE, Turner PL та ін; Передопераційне тривале застосування стероїдів не пов'язане з інтраопераційним переливанням крові у некардіальних хірургічних пацієнтів. Анестезіологія. 2010 Aug113 (2): 285-91. doi: 10.1097 / ALN.0b013e3181e6a195.

  12. Шафер А.І.; Молекулярні основи діагностики та лікування поліцитемії і есенціальної тромбоцитемії. Кров. 2006 черв. 1107 (11): 4214-22. Epub 2006 16 лютого.

  13. Tosetto A; Роль історії кровотечі та клінічних маркерів для правильної діагностики VWD. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2013 Jul 125 (1): e2013051. doi: 10.4084 / MJHID.2013.051. Друк 2013.

  14. Shakeel M, Trinidade A, McCluney N, et al; Додаткова і альтернативна медицина в епістаксії: момент, який варто розглядати протягом історії хворого. Eur J Emerg Med. 2010 Feb17 (1): 17-9. doi: 10.1097 / MEJ.0b013e32832b1679.

  15. Karnath B; Легке набрякання та кровотеча у дорослого пацієнта, 2005.

  16. Federici AB; Клінічний діагноз хвороби фон Віллебранда. Гемофілія. 2004 Жовтень 10 Додаток 4: 169-76.

  17. Настанова для діагностики та лікування рідкісних порушень коагуляції; Керівництво керівництва організації доктора гемофілії в Сполученому Королівстві від імені Британського комітету стандартів у гематології (жовтень 2014)

  18. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al; Управління кровотечами і коагулопатією після великої травми: оновлене європейське керівництво. Crit Care. 2013 Apr 1917 (2): R76. doi: 10.1186 / cc12685.

  19. Favaloro EJ; Аналізатор функцій тромбоцитів (PFA) -100 і хвороба фон Віллебранда: історія, що склалася понад 16 років. Гемофілія. 2015 Sep21 (5): 642-5. doi: 10.1111 / hae.12710. Epub 2015 16 травня.

  20. Naik S, Teruya J, Dietrich JE, et al; Корисність аналізатора функції тромбоцитів як скринінгового інструменту для діагностики хвороби фон Віллебранда у підлітків з меноррагією. Pediatr Рак крові. 2013 Jul60 (7): 1184-7. doi: 10.1002 / pbc.24456. Epub 2013 17 січня.

  21. Довідник з діагностичних тестів гемостазу та тромбозу; Університет Вашингтона Відділ лабораторної медичної лабораторної служби, 2005

  22. Вулиця AM, Ljung R, Lavery SA; Управління носіями і немовлятами з гемофілією. Гемофілія. 2008 Jul14 Suppl 3: 181-7.

Поганий запах з рота

Як проблеми з ерекцією можуть вплинути на ваші відносини